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국군사상자 유가족연대  안타까운 그들 - Casualty List


ㆍ작성일

2001년 4월 3일 화요일

ㆍ첨부파일

986302047.jpg (0KB) (Down:54)

ㆍ군별

육군

ㆍ계급

이병

ㆍ소속부대

제12사단 신병교육대

ㆍ사고일자

2000/10/27

ㆍ사고유형

사망

ㆍ심의결과

공상

ㆍ조회: 11640       
이상훈


출신학교 : 월정초등학교, 양서중학교, 광영고등학교, 한서대학교

● 군수사 결과 :
1.조사결과
변사자는 소속대 훈련병으로써 변사자 훈련병은 2000.9.14.(목) 102보충대 입소 9.18(월)사단 신병교육대 00-19기 203명 (교번38번)에 포함되어 신병교육을 받덛중 같은날 21(목) 09:20경 "지방간" 증세로 205병원 진료후 입실, 10.2(월) 퇴원후 사단 보충대 대기하다가 10.6(금) 16:05경 1중대 원래 복귀 10.7(토) 2중대 편입되어 간부면담 및 훈련병 신상명세서를 작성한 후 내무실에서 대기하다가 10.9(월) 00-20기 158명(교번159번)에 포함되어 훈련을 받다가 10.27(금) 09:30경 잦은 방뇨 및 이상한 소리와 행동등을 보여 8)관계자인 중대장 대위 박희창이 강원 27지구 1850 카렌스 자가 차량에 변사자를 탑승시키고 병장 이영준 및 일병 전지열과 함께 국군 철정병원 도착하여 응급실에서 국군철정병원 신경외과 군의관 대위 박상준이 신경학적 반응상태를 확인한 뒤 같은날 11:15경 정신과 군의관 대위 강범모가 신경외과 군의관과 함께 신경학적 이상 유무를 검사하고 정신과적인 문제가 있을 것을 우려하여 동 병원 정신과 병동 입실시켜 관찰키로 결정후 같은날 11:25경 동병원 병장 이요섭, 허정배가 변사자를 정신병동으로 이동하여 정신과 군의관 지시에 의해 자해방지 및 안전을 위하여 사지 억제대를 사용 집중관찰을 받던중 같은날 20:15경 갑자기 얼굴이 창백해 지고 호흡소리가 나지 않아 간호장교 종위 고은주가 인공호흡을 실시하고 대기 군의관 정형외과 대위 최태영과 당직군의관 마취과 대위 도석주가 병실에 도착 심폐소생술을 실시하였으나 21:30경 원인불상 사망하여 같은해 11.5(토) 10:00~11:30 어간에 제12사단 보통검찰부 검찰관 중위 진상훈의 지휘로 국과수 법의학 군의관 대위 박경신외 3명이 부검을 실시 육안소견에 의하면 사인은 이물 흡입에 의한 호흡곤란으로 사망한 것으로 추정하였으나 같은해 12.14(목) 국과소에서 심장 및 폐, 간 등을 적출하여 정밀 검사 결과를 송부받아 확인결과 위 내용물 흡입에 의한 기도 폐쇄성 질식사, 급성심정지, 청장년급사 증후군 등이 복합적인 원인이 되어 사망한 것으로 추정된다는 소견으로 1)~5) 관계자들로부터 폭행 및 가혹행위를 당한 것은 직접 사인과는 관계가 없는 것으로 확인.

2. 참고사항
1)변사자 소속대 외진관계
신교대 의무실 진료관계
00.9.20(수) 14:00경 의무대 진료기록지에 거동이 매우 힘들어서 거의 탈진에 가깝습니다. 식사때 밥을 5수저 이상 못 넘깁니다.  손이 저리고 떨립니다. 계속 구역질이 납니다고 작성한 뒤 군의관과 면담 변사자가 현재 지방간 환자라는 말을 하였으나 군의관은 변사자가 작성한 증상은 지방간과 상이하다고 판단 해당 군의관에게 진료(9.21)를 시키고자 205병원 외진계획 수립.
*조치 맥소롱(구토억제제)과 비팬타(복합 비타민)를 1일분 조재 10.8(일) 19:10분경 205병원 입원으로 1중대에서 유급되어 2중대로 소속이 변경 입소자 신검자들과 함께 대대 의무실에서 군의관 중의 하동호에게 진료.
당시 군의관은 변사자 얼굴이 깨끗하고 힘들어하는 기색은 보이지 않았고 특이사항은 없었으나 변사자가 205병원 퇴원시 동병원 내과 군의관 대위 정연수가 00.5월 신검시 지방간으로 7급 판정을 받고 당시 세브란스 병원 및 서울 중앙병원에서 초음파 및 간기능 등을 시행받은 듯 합니다. 현재 간기능 검사 호전없이 피로도가 계속되어 의뢰(후송 복귀후 철정병원으로 외진) 한다는 내용의 외진소견서를 확인후 변사자에게 훈련기간중 힘들면 언제든지 와라며 격려함.
10.9(월) 19:00경 군의관과 진료시 밥을 잘 못먹겠다 구역질도 나고 거동이 힘들다는 말을 하며 밥을 못먹어서 힘들겠다는 판단에 10%포도당 주사액(1리터) 및 맥소롱(구토억제 및 소화제 역할)을 처방한 뒤 의무대 환자 내무실에서 휴식하게 함.
*의무병 병장 장준영 상병 최정문에 의하면 입실당시 동료 환자들과 어울리며 농담도 하고 웃으면서 생활을 잘 하였다함.
10.10(화) 08:30경 군의관과 퇴실면담시 특이사항 없어 퇴실시킴.
17:50경 군의관과 면담시 힘들다 몸에 힘이 들어가지 않는다 구역질이 자주난다 식사를 잘못하겠다고 고통을 호소하며 쉬고싶다는 말을 하여 환자 내무실에서 휴식(특별한 처방은 없었음) 조치 205병원에서 퇴원한지도 얼마되지 않았는데 계속 힘들다고 말하여 205병원 진료받기로 계획.
10.12(목) 18:10경 의무대에서 군의관에게 생활하는데 힘들다고 하여 하루만 쉬게 해주면 정상적으로 훈련을 받겠다 하여 군의관은 변사자가 원하는대로 하루만 쉬었다 가라며 환자내무실에서 휴식을 하게함.
*임실중에 특별한 처방은 없었음.
10,13(금) 08:00경 퇴실 면담시 전일과 똑같다고 말하며 그럼 토요일까지 쉬어봐라며 환자내무실에서 휴식하게함.
*입실기간중 특별한 처방은 없었음.
10.14(토) 08:10경 군의관 외박 출입전 변사자와 면담시 푹 쉬어도 피로가 풀리지 않는다고 하여 그럼 할 수 있다고 생각되면 그때 말을 하고 퇴실하라고 함.
13:00경 의무병 상병 최정문이 변사자에게 그동안 쉬었으니까 중대에 가서 훈련을 받도록 하라고 하자 변사자가 푹 쉬어도 피로가 풀리지 않고 힘들다 가슴부위가 바늘로 찌르는 것 같다 통증을 호소하여 그럼 입대전에는 가슴이 아픈 경험이 있냐고 하자 입대전에도 가슴이 아픈경험이 있었는데 병원은 가지 않고 집에서 푹 쉬면 나았다고 하여 충분히 휴식을 할 수 있도록 치함.
10.17(화) 19:08경 군의관 외박복귀후 면담시 변사자가 푹 쉬었으니까 좀 좋아져 중대에 가서 생활을 하겠다고 하여 퇴실시킴.
10,20(금) 18:30경 부대 진료 기록지에 발가락 통증이 거의 다 나았는데 양말을 신기 시작하면서 계속 고름이 나오고 아픕니다. 소독은 매일밤 했습니다 라고 작성하여 군의관 진료시 우측네번째 발가락에 물집이 생기면서 까진 상처를 소독등 치료 실시.
*조치 : 항생제, 소화제, 진통 소염제를 투약 처방함.
*당시 변사자는 군의관과 면담시 발가락 상처 외에는 전과 같은 통상적인 고통을 호소하지 않고 표정도 밝았다 함.
10.24(화) 18:30경 의무대 진료 기록지에 구토, 현기증 숨 쉴 때 크게 안쉬면 가슴이 답답합니다. 라고 작성.
군의관 진료후 구토억제, 소화제, 진통해열, 소염제를 토약 처방함.
10.25(수) 09:30경 소속대 군의관이 중대 영점사격장으로 사격 의무지원차 먼저 이동하여 기다리고 있던중 변사자가 동료(조교1명, 훈련병 2명)의 부축을 받고 약 30분 정도 늦게 도착후 2중대 소대장이 변사자를 데리고 와 진료실시 힘들다고 하여 지방간을 조금씩 운동을 해야 좋아진다는 말과  휴식을 하도록 조치함.
18:30 경 의무대 진료기록지에 계속 피로가 너무 심하고 다리가 계속 풀립니다. 가슴이 뜨겁고 빈혈, 구토라고 기록.
군의관 진료후 당시 혈압점검시 120/80 MNNG로 정상이나 익일 철정병원 외진계획함.

3. 205병원 진료관계

00.9.21(목) 09:00경 지방간으로 205병원으로 응급후송후 입실
*205병원 내과 군의관 대위 정연수 (군의30기)는 과거 지방간 환자이나 수일간에 걸친 오심(헛구역질) 및 호흡곤란 증세등을 호소하여 입실을 시켰다고 함.

00.9.21(목) 12:00 경 병원에서 간호장교 중위 권정실 (간사 27기)과 면담시 약 1주일 전부터 숨이 탁탁 막히는 느낌과 약5일전 부터는 오심, 구역질 증상이 있었고 식욕저하와 6월초 세브란스 병원에서 지방간 판명을 받았다고, 말한바 있고 현대 증상은 호흡곤란, 오심, 구역질, 전신무력증이 있다고 호소하였다 하여 익일 복부 초음파 검사를 위해 22:00시 이후 금식 조치함.
9.22(금) 복부 초음파 검사 결과 지방간 판명 당시 간호장교 중위 김수진(간사 28기)의 관찰결과 거동시 숨이 많이 차며 오심이 잔재하는 것외 특이 사항은 발결치 못함.
9.25(월) 새화학 및 치액 검사결과 간수치가 입실당시 AST 60/ALT 93에서 AST42/ALT 126 으로 입원 당시와 별차이없음.
9.26(화) 간호장교 대위 황지영은 오심 및 구토증상 혈압 150/100으로 관찰.
9.29(금) 담당 군의관 대위 정연수는 퇴언 신상서 작성시, 변사자는 지방간으로 입원하여 보전적인 치료후 퇴원하여 향후 상급부대에서 추가적인 검사시행 한다는 소견으로 병원장 소령 이환효 진료부장 대위 김종봉에게 보고한후 퇴실 결정.
*입실당시 담당 군의관에 의하면 변사자는 입원기간 동안 병실 생활의 특성상 작업이나 운동등 육체적으로 무리가 가는 일들이 없어서인지 심한증상을 호소하지 않으면서안정을 취하는 모습이었으나 문진시 약간의 운동으로도 호흡곤란 및 오심이 생기면서 기운이 빠진다는등 지극히 낮은 수준의 운동 능력만을 할 수 있다는 것을 지속적으로 호소한바 있으나 객관적으로 나타난 간기능 검사의이상 정도와 증상과는 너무 심한 차이가 있었다함.
10.2(토) 11:00경 205병원 퇴실(사단 보충대 대기 10.6일 1중대로 복귀)
10.11(수) 09:10경 변사자는 205병원 내과 군의관 대위 정연수에게 진료시 전205병원 입실당시와 유사한 고통(오심, 호흡곤란 전신무력증)등을 호소하며 익일 국군 철정병원 외진 계획함.
10.26(목) 20:50경 행정보급관 상사 이중규가 205병원 응급실에 도착. 당직군의관 대위 노성욱(군의30기)이 변사자에게 아픈부위 이름 장소등을 물어보았으나 대답은 하지않고 간헐적으로 괴성을 지르며 가만히 앉아 동병원에 함께 온 병사 3명이 손과 발목을 잡고 있는 상태에서 생체징후, 불빛에 대한 동공 반응 검사, 통증을 느끼는지 여부 정진소견등 이상이 없어 군의관은 첫째 전환장애 둘째 꾀병 셋째는 신경과적 질환으로 의심하여 익일 철정병원 정신과 진료를 받도록 함.

3)국군 철정병원 진료관계
00.10.12(목) 14:00경 국군 철정병원 내과에 군입대전 서울 중앙병원에서 발급받은 지방간 진단서 및 205병원에서 진료받은 소견서를 가지고 내과 외래 진료를 받기 위해 혼자 왔으나, 내과 군의관 대위 이광혁은 변사자에게 과거 병력을 물어보고 기본 진료 및 복부진찰을 실시후 위 진단소견서에 의한 지방간 간기능 수치에 따른 혈액 체취후 검사의뢰 및흉부 X-ray 촬영 판독후 현재 지방간은 교육에 큰 지장을 주지 않는다고 설명 소속대 북귀하였고,
10.26(목) 14:30경 12사단 의무병 상병 최문정과 함께 변사자는 10.12(목) 간기능 검사(혈액검사) 실시한 결과를 보기 위해 철정병원 내과 외래 진료시 군의관 대위 이광혁은 간기능 검사수치(GOT/GPT 42/52) 정상 수치로 나와 "지방간이 교육 훈련에 문제가 되지 않는다"고 설명 및 소견서 작성시 변사자가 앉아 있다가 바지에 소변을 지리고 병실 밖으로 나가는 행동을 보여 대기중인 의무병에게 물어보자 부대에서 아침에 바지에 대변을 보고 부대 적응을 하지 못하였다는 진술을 듣고 정신과 대위 강건모에게 유선 연락하여 변사자 상태를 말하며 상담시 정신과 군의관으로부터 간부 또는 자대 군의관의 동행이 필요하다고 하여 정신과 병실 앞에 대기 중인 변사자/의무병을 불러 "정신과 진료에 의한 것을 부대 간부와 상의해야 된다"고 알려준후 소견서를 작성.
소속대 복귀 시켰다고 함.
*소견서 지방간은 문제가 되지 않습니다. 현재 보이는 행동은 자대 군의관 또는 간부의 관찰 및 지도후 필요하면 동행하여 정신과로 대진오시기 바랍니다.
*12사단 의무병 진술에 의하면 "밥은 잘 먹지 못하고 바지에 소변을 보고  힘이 들어 훈련을 받지 못한다"고 군의관에게 보고하였다고 진술하니 국군 철정병원 내과 군의관 대위 이광혁은 의무병으로부터 부대에 아침에 바지에 대소변을 보고 부대 적응을 하지 못하였다는 진술외에 밥을 잘 먹지 못한다는 소리는 듣지 못했다고 진술함.

4)철정병원 도착시부터 사망시까지 진료관계 수신
00.10.27(금) 10:28경 철정병원에 중대장 개인차량(강원27구1850카렌스) 편으로 위병소 앞 주차장에 주차시킨후 병장 이영준이 변사자를 업고 일병 전지열이 뒤에서 변사자의엉덩이를 받치고 응급실 침대위에 눕힌후 10:30경 간호장교가 변사자 도착후 맥박체크 동공검사등 기본적인 검사후 신경외과 군의관에게 연락, 이때 간호장교가 "상훈아"라고 2~3회 불러도 응답이 없었음.
(간호장교 중위 김화영과 위생병 허정배가 있었음)
*전투화, 혁띠,양 말을 전지열, 이영준이 벗김 이때 중대장이 이영준 병장에게 부모님이 오셨으니 주차장에가서 모시고 오라고 지시하여 전지열과 함께 부모님을 모시고 응급실 입구에서 대기함.
10:35경 신경외과 군의관이 응급실에 도착 변사자의상태가 지금 당장 위급한지 확인키 위해 활력증후(혈압맥박호흡체온)와 동공을 확인하니 정상이었고, 환자의 이름을 부르며 뺨을 두드리고 가슴을 꼬집어도 반응이 없으며, 통증 반응에도 사지 움직임이 없는 것을 관찰하고 소속 중대장에게 어떻게 된겁니까? 라고 질문시 꾀병을 자주부려 골치를 썩혔던 아이 이고 고의성이 있는 것 같다고 말을함.
군의관은 정말 의도적인 무반응인지 뇌 이상에 의한 것인지 감별하기 위해 신경학적 검진을 실시하였으나 특별히 문제가 될만한 외상은 발견할 수 없었고 의식이 있는 환자에게 보이는 반응(손을 머리 위에서 떨어 뜨렸을 때 얼굴을 피해 옆으로 떨어짐)등을 보이며 또한 강한 자극을 가하였을 때 사지의 마비없이 사지 움직임이 관찰 되었으며 검사중에 중대장이 밖으로 나가자 신경외과 군의관이 "너희부대 사람들 다 나갔다힘든일 없느냐?"고 물어볼시 처음에는 전혀 무반응이였던 환자가 통증을 회피하려는 반응을 보였고, 이름을 부르며 눈을 떠 보라고 했을 때 인상을 쓰면서 눈을 뜨고 입을 벌리고 괴로워 하며 "예"라고 대답하는 모습이 관찰되어 의식이 있는 환자로 판단함.
*당시 변사자의 전투복 하의를 벗길시 군용 수건으로 성기 부위를 기저귀처럼 차고 있고 성기부분이 노출되어 간호장교가 자신도 여자이고 변사자의 인격을 존중, 부친이 있는 줄 모르고 주변사람들에게 "비켜나세요"라고 말을 함. 이때 중대장이 부친에게 나가 있으라고 말하여(추정) 변사자 부친과 소속대 조교 2명을 PX에서 부친과 함께 캔커피를 구매하여 마심.

10:4경 신경외과 군의관이 "정신과 군의관에게로 연락하도록 하라"고 지시하여 위생병이 정신과 군의관에게 연락.
정신과 군의관이 응급실 도착시 변사자는 눈을 감고 쳐져있었으며 신경외과 군의관에게 무슨 환자냐고 질문시 "어제 왔었던 환자인데 내과에서 오줌을 쌌다"라고 말을 하여 허정배 위생병에게 내과 차트를 가져오라고 지시후 자대 간부가 누구냐며 기본적으로 발바닥, 맥박, 동공, 배에 자극을 주며 체크하였으나 변사자 상태 양호
이때 중대장에게 부대에서 있었던 일. 관찰해 왔던 것 등을 청취후 보호자가 알고 있느냐고 질문시 중대장에게 변사자 아버지가 알고 있고 군 입대전 캠핑 극기훈련시 변사자는 하루를 넘기지 못하고 집에온다는 등 말을 함.
정신과 군의관이 변사자의 가슴등에 자극적인 행위를 하면 변사자가 "으으"하고 꿈틀거림.
11:00 경 계속적으로 중대장 신경외과 군의과 정신과 군의관과 입실 결정등의 말을 하면서 정신과 군의관이 변사자의얼굴에 물을 튀길 시 변사자가 의도적으로 피하면서목 뒷부분에 물이 있어 물을 피하기 위해 앞으로 엎어져 있는 것 등을 보고 회피적인 반응을 보이나 (꾀병) 정신과적 문제가 있을 것을 우려, 입실 관찰키로 결정후 정신과 위생병 이요섭 병장에게 연락.

*중대장으로부터 부친이 위병소에 있다는 말을 닫고 정신과 군의관은 환자의 안정을 위해 부모가 진료에 도움이 되지 않으니 올라오지 말라는 말을 잘해 주라함.
11:15경 병장 이요섭이 응급실에 도착하여 정신과 군의관이 이요섭에게 안정을 위해 변사자를 사지억제제를 사용할 수 있도록 준비하라고 지시후 변사자와 함께 엘리베이터로 이동하다 중대장과 함께 군의관실(4층 정신과 병실내)로 이동.
*정신과 위생병 허정배 이요섭이 변사자를 정신병동으로 이동
11:20경 변사자를 응급실용 침대로 4층에 있는 정신병실로 병장 이요섭 허정배가 밀고 이동.
*당시 중대장 정신과장은 엘리베이터까지 같이 이동하다 먼저 정신병실 군의관 실로 이동.
11:25경 정신병실에 도착 바로 병실내 격리실로 들어가 격리실 침대에 응급용 침대를 붙이고 난후 병장 이요섭이 변사자의머리에 약간의 물이 젖어있어 군용수건으로 닦아 주고 연이어 변사자의양팔에 힘이 들어간 상태로 옷을 벗기고 (전투복 상하 속옷)난후
*변사자의옷을 벗길시 양팔에 힘이 들어가 옷을 벗기는데 힘이 들었고 옷을 벗기고 몸을 보니 정강이 부분에 멍이 들어 있었다.(이요섭 진술)
허정배가 변사자의허리부분을 받치고 병장 이요섭이 발목주위를 잡고 상병 채병오는 어깨 부분을 잡고 약간 들며 병실 침대로 옮기고 난후 채병오가 침대위로 올라가 변사자를 일으켜 세워 등을 받치면서 이요섭 허정배와 함께 옷을 입혔으며 (속옷, 환자복) 옷을 입힐 당시 변사자 양팔에 힘이 들어가 옷을 입히는데 힘들어 하는 것을 정신과 군의관 대위 강범모가 목격
군의관이 격리실에서 옷을 갈아입힐 때 군의관 실에 있던 군의관은 격리실로, 중대장은 병동 맊으로 나가고 (상병 정창영 진술)군의관은 변사자의 안전사고 등을 위해 이요섭에게 "사지억제대를 사용하라"고 지시하며 미리 준비한 억제대를 이요섭에게 우측발을,채병오는 좌측팔 순(대각선)으로억제한 후
*군의관이 이요섭에게 "밥을 먹지 않았으니 점심때 중식을 제공/ 요구하되 억지로 먹이지 말라" 지시함.
이요섭이 변사자에게 베게를 받쳐주고 모포2장을 덮어줄시 간호장교 대위 이순종이 와서 '사지억제대 및 혈액 순환상태' 이상훈에게 "소변보고 싶으면 말하라"고 하면서 (신경정신의학자의 보호 및 안정을 위해 하는 것이라"라고 설명)한 후
*당시 허정배는 응급용 침대를 가지고 응급실로 내려가고 이요섭, 채병오는 점심식사를 하러 내려감.
혈액 순환상태 확인후 "불편한게 없나 이상훈 눈을 떠 보아라" 는 등의 말을 하고난후 (반응없었음) 간호장교실로 가서 기본적인 진료기기(혈압기,청진기,체온기)를 가져와 변사자의활력증후 등을 검사결과 정상이라는 것을 확인하고 활력증후 측정표에 기록한후, 점심식사하러 병실내에서 나옴.
12:00경 4층에 위치한 면회실겸 식당에서 점심식사후 변사자의 중식을 준비한 상태에서 이요섭, 채병오가 함께 격리실로 들어가 변사자에게 밥을 먹자고 권유하였으나 변사자가 무반응을 보여 격리실에서 나와 평소 생활하는 대로 기본업무 (환자관찰 및 보호임무)수행
12:10경 간호장교 대위 이순종이 병실에 들어와 이요섭에게 "상훈이가 밥을 먹었냐"는 유무를 확인하고 간호장교실에 5분가량 앉아 있다가 격리실로 들어가 변사자에게 "밥을 안 먹어서 불편한점 있으면 말하라" 체온측정을 하고 이상없다는 것을 확인후 간호장교실로 이동
*이요섭이 간호장교에게 "밥을 먹지 않았다/군의관이 상훈이에게 억지로 밥을 먹이지 말랬다"라고 보고
13:15경 간호장교 대위 이순종이 채병오 이요섭과 함께 병실내 입실 환자 투약(변사자를 제외한 11명)을 마치고 채병오에게 운동시켜주라고 말하며 채병오가 먼저 들어가 변사자의 혈액순환 촉진상태(양팔 발목)등 맛사지를 하고 있을 때 간호장교가 도착 같이 실시(10분가량)
*이요섭은 1시간 간격으로 변사자 상태만 보는 식으로 관찰을 하였고 관찰시마다 변사자는 입원 했을때와 동일하게 눈감고 잠을자고 있는 모습으로 누워 있었음(이요섭 진술) 정신과 군의관 대위 강범오가 점심식사후 정신병실에 도착 이요섭에게 상훈이가 밥을 먹었느냐고 질문시 안먹었다는 말을 듣고 격리실로 가서 변사자에게 기본적인 신체반응체크, 밥먹을 것을 권유하였는데 말을 하지 않았으나 자극을 주면 몸을 움추린 상태를 보였고 당시 변사자 신체 상태는 정상 인 것을 확인 오후 외진을 위해 사무실로 이동 기본업무 수행
13:40경 간호장교는 변사자가 자고 있는지 신체 변화가 있는지 확인차 격리실로 들어가 변사자를 확인한 결과 위와 같이 동일하게 자고 있는 것을 확인하고 간호장교실로 이동.
15:00경 간호장교가 자체 학술 집람회(14:00~15:00. 간호장교실에서 전 간호장교 대상으로 천식에 대한 환자 사례발표)를 하고 병실에 들어와 "변사자를 운동시키자"라고 채병오에게 말하여 채병오와같이 격리실로 들어가 등맛사지 혈액순환상태 관절운동 팔다리 안마등을 하였고 (15분간)
*운동시는 사지억제대(대각선방향으로 운동시킴)를 풀고 운동을 실시
*당시 변사자에게 말을 걸면 칭얼거리는 식의행동만 보이고 계속 잠을 자는모습으로 누워있는 상태
16:00 간호장교가 변사자의활력증후체크를 하기위해 격리실로 들어가 체온 36.5도 맥박 84회 호흡20회 혈압 100/60체크후 혈액순환상태 불편한게 없느냐고 물어보고 나옴.
*변사자를 동일하게 질문시 응답을 하지않고 위와 같이 동일하게 누워 있었음.
16:30경 간호장교 대위 이순종이 후번 근무자인 중위 고은주에게 자대에서 지방간 문제로 잦은 외래, 상습방뇨, 내과 진료시 특별한 문제 없다. 무반응 상태, 정신과적 관찰이 요구되는 등의 인수인계를 하고 격리실로 이동
환자상태를 점검 및 치료하고 중위 고은주는 401병실로 이동.
*당시 인수인계를 하면서 혈액순환상태, 환자 신체상태, 등을 체크한 결과 이상없고, 변사자는 계속 반응을 보이지 않고 위와 같이 누워있는 상태임(대위 이순종 진술)
16:50경 군의관이 격리실로 혼자 들어가고 이요섭은 밖에서 대기한 상태에서 군의관이 변사자에 대해 관찰하면서 "이상훈"이라고 불러도 답이 없고 혈액순환상태, 동공확인,정신과적 및 심리적인 진료등을 한 결과 자발적인 의사표현이 없었으나 정산인의 상태인 것을 확인하고 나와 이요섭에게 환자상태 자주 관찰하고 지금 억제되어 있으니까 식사를 하도록 계속 권유해 보고 안먹으려고 하면 먹이지 말 것을 지시하고 본인도 계속 확인하겠다고 말하고 퇴근(군의관 진술)
17:30경 채병오가 석식을 하고 변사자의 밥을 타가지고 격리실에 들어가 밥을 먹자고 권유 하였으나 반응이 없어 그냥 나옴(채병오 진술)
*변사자는 약간의 움직임은 있었으나 계속 잠만자고 있는 상태로 누워 있었음.
18:00경 간호장교 중위 고은주가 이요섭에게 변사자가 저녁 먹었느냐고 질문하고 함께 격리실로 들어가 상훈아 밥먹자 너 점심도 먹지 않았다 란 말을 하였으나 반응이 없었고 이요섭이 산호 장교에게 점심때와 같습니다. 군의관이 퇴근전 석식 섭취를 거부하면 먹이지 말라고 하였다는 말에 변사자 상태, 사지운동(대간선 팔, 다리 등 맛사지 30분가량)을 실시하고 나옴.
*변사자는 자발적인 행위는 없었고 방광을 만져 보았으나 이상 없다는 것을 확인함(간호장교 진술)
18:50경 상병 정찬영이 정신병실에서 군의관으로부터 전화통화시 군의관이 "변사자 특별한 증세, 사지운동을 시켰느냐 밥은 먹었느냐"고 질문하고 "활력증후를 하라"고 지시하여 정찬영이 전화를 끊지 않고 변사자의활력 증후를 측정하고 군의관에게 "정상입니다"라고 말하고 "그래 이상있으면 연락하여라"라고 말하고 전화를 끊음.(군의관 정찬영 진술)
19:30경 간호장교와 정찬영과 함께 격리실로 들어가 활력증후측정(체온 36.4도 맥박 80회 호흡22회 혈압100/61)결과 정상임을 확인 401호 병실로 이동.
*변사자는 별 반응없이 잠을 자고 있는 상태로 누워있는 상태임. 손, 발 따뜻.
20:10경 간호장교, 이요섭, 채병오가 함께 정신병실에서 환자 7명에 대해 투약실시
20:15경 환자 약물 투여를 마치고 간호장교 이요섭이 함께 격리실로 들어가보니 변사자의얼굴이 창백하고 호흡이 미약, 입술이 파랗게 변하여 즉시 사지억제대를 제거 (병장이요섭)하고 간호장교가 인공호흡(구강대 호흡법)을 2회 실시하던중 입에서 갈색 구토물이 나오는 것을 거즈로 닦을시 정형외과 군의관 대위 최태영이 도착 (채병오가 당직 군의관실에 전화시 군의관 최태영이 받아 상황설명함)후 바로 당직 군의관 마취과장 대위 도석주 도착하여 호흡보조 및 심장마사지를 시행하고 있었음(채병오가 마취과장 전화연락)
20:20경 당직군의관이 도착하여 인공기관 삽관을 계속실시하고 심계소생술과 마사지를 하고 담당 군의관 (정신과장)에게 전화연락(20:25경 마취과장)
*마취과장이 신경외과 대위 박상준 내과 대위 이광혁 진료부장 소령 윤태일 병원장 순으로 전화 연락
20:40경 당군의관 병실 도착후 심폐소생술 함께 참여
20:55 경 심전도 검사를 실시했으나 심장이 멈춰있었음.
21:05경 변사자 부친으로부터 병실로 전화연락이 왔었으나 심폐소생술 관계로 전화를 받지 못함(부친 전화번호 남김)
21:10경 담당 군의관이 변사자 부친에게 핸드폰으로 전화를 걸어 환자 상태가 위급하다며 빨리 병원에 오시기를 부탁
21:25경 변사자 부친이 담당 군의관에게 전화연락하여 후송 해줄수 있는 지를 문의해와 현재 상태가 상당히 위급하여 후송이 어렵고 곧 사망할 것 같다고 말하며 병원에 빨리 오시도록 부탁
21:30경 사망확인후 사망선고함(정신과장 급성 심장마비 추정)

4. 폭행 및 가혹행위관계
수사관 상사 최성환 외 3명 설문 및 면담(1차:10.27 22:00경 훈련병 77명 2차 10,29 22:00경 훈련병 51명, 3차 10.31 09:00 조교 및 중대 행정병 17명 훈련병 26명) 결과로 밝혀진 폭행/가혹행위 내용을 대상으로 조사한 결과 00.10.24~26기간에 변사자가 체력이 저하되어 훈련을 기피하려는 현상이 늘어나자 하사 오봉석 외 조교 5명이 폭행 및 가혹행위를 한 것으로 밝혀졌음.

1)관계자 병장 김남헌 가혹행위 내용
00.10.11(수)06:40경 연병장에서 체력단련시 구보를 못하는 사망자에 대해 엎드려 뻗쳐 팔굽혀펴기 5분, 3분 등 2회에 걸쳐 약 8분간 실시하고 00.10.25(수) 06:10경 2내무반에서 침구류를 정리 안했다는 이유로 사망자에게 엎드려 뻗쳐를 약 5분간 실시하는 등 가혹행위를 함.

2)관계자 상병 박병호 가혹행위 내용
00.10.25(수)10:00경 사격장에서 탄착군형성 훈련시 대열을 맞추지 못하여 이동한다는 이유로 공중점프(발뒷굽이 엉덩이에 닿도록 점프)로 약 15M 이동토록 할시 사망자가 힘들어 못하겠다고 하자 엎드려 뻗쳤다 일어서기 2회 실시하고 같은날 10:20경 2내무실 침상에 앉아있던 사망자가 "화장실이 급합니다."라고 말하였으나 화장실에 보내주지 않아 훈련복 바지에 소변을 보게 하는 등 가혹행위를 함.

3)관계자 상병 추재환 가혹행위 내용
00.10.25(수) 16:30  2내무반의 훈련병들이 통제가 되지 않는다는 이유로 내무반 훈련병들(변사자 포함)에게 엎드려 뻗쳐를 약 30초 실시하고 같은날 17시경 2내무반 침상에 앉아있던 변사자가 소변을 보기위해 "화장실이 급합니다"라고 말할시 이를 조치해 주지 않아 약 30분간 소변을 참게 하여 훈련복 바지에 소변을 보게하는 등 가혹행위를 함.

4)관계자 병장 양원 가혹행위 내용
00.10.25(수) 18:55경 2내무실에서 변사자에게 활용복으로 갈아 입으라고 하였으나 환복을 하지 않았다는 이유로 "야 새끼야" 라며 침상위에 있던 둥글게 말린 판쵸 우의를 던지고 엎드려 뻗쳐와 팔굽혀펴기 약 10초간 실시하는 등 가혹행위를 함.

5)관계자 병장 이영준 가혹행위 내용
00.10.26(목) 10:50경 사격장에서 제식동작 불량 및 목소리가 작고 행동이 느리다는 이유로 훈련병 김상민 외 11명에게 약 5분간 오리걸음. 선착순을 실시하는등 가혹행위를 함.

6)관계자 하사 오봉덕 폭행/가혹행위 내용
00.10.26(목) 06:40경 2 내무반에서 변사자가 옷에 소변을 보아 갈아입으라고 했으나 30분경이 경과해도 그대로였어 화가나 오른손으로 이마부분을 6회 폭행하고 같은날 06:45경 중대 행정반에 데리고가 오른쪽 전투화 발로 좌측 엉덩이 부분 1회, 옆구리부분 2회 폭행후 같은날 사격장 출발전 변사자가 교육을 못하겠다고 중대장에게 보고시 "개새끼 끌어내라"라는 중대장의 지시에의해 철모를 잡고 밖으로 끌어내다 철모턱끈에 입술이 긁혀 피가나게 하였으며 같은날 08:30경 영점사격장에서 행동이 느리고 "교육을 못받겠다 쉬게 해달라"고 하자 방탄 핼멧으로 철모위를 3회 폭행후 철모를 변사자 앞으로 "이새끼 영창보내" 라며 폭언.

5)변사자 가혹행위 당한 부분과 정강이 타박상(명) 수사
가)내무반에서 소변을 보지 못하고 있게된 경위
10.25(수)16:00 사격장에서 엠불런스(선탑자 군의관 중위 하동호)에 하사 오봉석, 병장 이영준(의무병) 변사자가 탑승하여 부대에 복귀)
사열대 앞에서 하차하여 행정보급관 상사 이중규(10.30자살)가 앉았다 일어섰다를 4~5회 실시(하사 오봉석 목격)후 샤워를 시키도록 하여 오하사가 샤워장으로 변사자를 안내 샤워후 내무반에서 활동복으로 갈아입으라고 하여 침상에 걸터앉아 있는 것을 보고 나옴. 17:20경 훈련병들이 2 내무반에 도착하여 훈련병 김상민(157번)이 변사자에게 오늘 힘들었지 하자 음,그래 하고 관물정리를 하고 있을시 분대장 상병 추재관이 들어와 변사자를 보고 "너 왜 여기있어" 하며 물어보자 변사자는 "행정반에서 대기하라고 했습니다" 라며 대답(변사자는 옷갈아입고 있으라는 말을 대기하라는 것으로 착각 소변이 마려운 것을 참고 있었던 것으로 판단)소변 마려운 것을 참고 좌측손을 활동복 속으로 넣어 성기를 잡고 있고 오른손은 차렷자세 (훈련병 강상민 목격)로 있으면서 변사자가 "화장실이 급합니다" 라고 분대장 상병 박병호에게 말했는데도 화장실에 보내주지 않아 소변을 못봄(훈련병 권용원 목격)
20:56~22:10 여간 하사 오봉석이 제약관 강당에서 국방부 순회교육을 받고 복귀한 변사자를 행정반으로 불러 교육 못받겠다 철정병원 진료(10.12) 내용을 말하지 않았다는 이유로 반성문을 작성하도록 하였으나 205병원 군의관이 쉬라고 한말과 사회에서 진료받은 내용을 기록하여 1회 찢어버리고 재차 반성문을 작성하게 하였으나 같은 내용에 '앞으로 열심히 하겠습니다 최선을 다하겠습니다' 라는 내용을 작성하여 내무반에가서 취침토록 하였음.

나)변사자 정강이 타박상(멍)관계
10.26(목) 18:28~18:30경 1962~1232호 엠블란스 차량에 의무병 상병 최정문 / 일병 이재훈 3중대 90번 훈련병 김용준 / 93번 김현광 변사자 등 5명이 대대 위병소에 도착 엠브란스는 야간사격 지원차 사격장으로 운행을 하고 일병 이재훈은 3중대 훈련병 2명을 지통실로 먼저 복귀하고 상병 최정문은 변사자를 데리고 지휘 통제실로 가기위해 위병소를 통과후 약 20M가량 이동하다 변사자가 앞으로 무릎을 꿇고 양손은 땅을 짚으면서 비스듬히 넘어져 일어나지 않고 (당시 주임원사, 병기 담당관, 상병 전연우가 목격)약 1분간 누워 있다가 병기관 및 상병 전연우의 도움으로 변사자를 상병 최정문에 등에 업고 우측에는 병기관 좌측에는 전연우가 뒤에서 변사자의 허리띠 부분을 잡고 지통실로 이동. 18:38경 소속대 위병소에서 위무병 상병 최정문의 등에 업히고 하사 신건주 상병 전연우의 부축을 받아 지휘 통제실내에 들어온 후 최정문이 뒤에서 내려놓자 앞으로 힘없이 배를 땅에 깔고 엎드리고 있었음.
*당시 일직부관 상병 성민제 상황병 상병 김동욱, 상병 최정문등이 의아해 하면서 수근거림. 18:40경 일직사령인 4중대장 대위 류희곤이 기통실에 들어와 왜저러고 있냐 묻자 상병 최정문이 오늘 철정병원에 외진 갔다온 애인데 몸에는 이상이 없다는데 다음에 정신과 진료를 받아 보라고 그럽니다 그런데 지금 위병소에서 계속 주저 앉아있고 호흡이 불안정하고 계속 저럽니다 이에 4중대장이 지방간으로 갔다왔냐고 물어 지방간으로 갔다왔는데 병원에선 내과 군의관이 이상이 없다고 정신과 진료를 받아보라고 했습니다. 라고 답변 4중대장이 변사자에게 다가가 일어나도록 설득하다 반응이 없자 2중대장에게 전화하여 상황 설명후 신교대장에게 유선으로 보고하자 헌병대에 구속시키라는 지시를 받고 2중대 행보관을 호출후 헌병대 수사과에 전화 (헌병대 수사과에서는 구속사인이 아님을 통보. 헌병대 중사 김용석)
19:04 2중대 행정보급관이 지통실에 들어와 변사자에게 일어나도록 지시 변사자가 힘없이 일어나 무릎을 꿇은채 계속 앉아있자 재차 일어서라며 언성을 높이자 일어설시 작전장교 대위(진)김용현이 지통실로 들어와 변사자를 두고 헌병대 연락하여 구속 수사하라고 지시 작전장교가 헌병대 수사과에 전화하여 재차 문의 헌병대 확인하기로 결정. 19:18경 행보관이 옷을 갈아 입히고 세면을 시키겠다고 변사자를 데리고 지통실로 나와 앞장서서 걸어감.
19:23경 행정보급관과 함께 지휘통제실에서 연변장을 가로질러 중대로 이동(약120m)시 지통실 앞 배수로(폭50M 깊이 15cm배수로 양쪽에 지름 약7~10CM정도에 잔돌이 박혀 있었음)에 걸려 1차 넘어졌고 (당시 변사자가 "아야" 라는 소리를냄) 이때 행보관이 조심해서 걷지 라는 말에 "잠시만 쉬겠습니다." 라고 한 뒤 약1분가량 배수로에 앉아 있다가 일어나지를 앉아 부축을 하며 일으켜 세우려고 하였으나 "잠깐만"이란 말과 함께 재차 1분가량 있다가 행보관이 일어나라는 말에 일어나는 것을 부축이며 일으켜 세워 걸어가다
*당시 상황을 재현하였는바 제대로 걷지않고 발을 땅바닥에 끌며 걸어가다 배수로에 빠져 발이 배수로 밑부분에 있는 상태에서 넘어지면 배수로 반대편 모서리부분에 무릎정이가 부딪쳐 타박상을 입을 수 있는 것으로 판단됨.
19:28경 연병장 중간부분까지 행보관의 부축을 받으며 걸어가다 앞으로 넘어져 부축중이던 행보관까지 넘어질 뻔하자 변사자가 "죄송합니다. 잠깐만"이라는 말을 되풀이한 뒤 약5분정도 앉아 쉬다 일어서서 행보관 부축없이 중대 막사앞까지 도보로 이동.
19:32경 중대 막사앞에서 변사자에게 조심해서 걸어라고 부축이며 이동하다 배수로(폭60CM 깊이18CM안 앞쪽에 지금이 약 18CM정도의 돌이 박혀있으며 약 11CM가량 튀어나와 있음)에서 넘어진 뒤 "잠깐만"이라는 말을 수회한 뒤 행보관이 배수로에서 쉬고있는 것을 부축하여 배수로 밖(변사자의 엉덩이 부분이 배수로 밖으로 나와있고 발은 배수로에 놓여있는 상태)에서 쉬도록 함.
*당시 중대앞 막사에서 변사자가 넘어져 행보관이 배수로 밖으로 끌어낸 뒤 행정반에 대기하고 있던 상병 전현우가 나왔을시 변사자는 배수로 위에 엉덩이 부분을 걸쳐앉아 있었고 발부분이 배수로에 놓여있는 상태를 목격한 지점인 배수로 모서리 부분에 박혀있던 돌(폭60CM 깊이 18CM)정강이 부분을 충격하여 타박상을 입으수 있는 것으로 판단

6)헌병대 수사의뢰 관계
00.10.26(목)19:50경 행정보급관 상사 이중규가 1/4톤 집차를 이용하여 헌병대에 변사자를 데리고 헌병대 수사관 중사 김용석에게 구속이 되는지 안되는지를 확인해 달라고 하여 행정보급관을 사무실 밖으로 내보낸후 부대간부가 없다 편하게 마음가져라고 할시 쇼파에서 활동복을 입은 상태에서 오줌을 줄줄 싸 쇼파에서 일으켜 바닥에 앉히자 누워서 약2~3분간 "아아"하다 잠을 자는 것을 행정보급관을 "불러 구속이 안된다 병원으로 데리고 가라"고 하여 20:48경 헌병대에서 출발
*상사 이중규 진술내용은 생전에 작성

● 유가족 의견 :
나는 51세의 평범한 가장이고 나에게는 집사람과 딸 하나, 아들 하나가 있습니다.
아들이 한서대(실내디자인학과)2학년 때 휴학하고, 군에 입대해서 1달13일 만에 어처구니없게 사망한 일이 발생해 우리 가정이 무덤으로 변해 버렸습니다.

이에 내 아들 사망에 관한 철저한 조사와 진상규명을 원합니다.

먼저, 내 아들은 2000년 5월23일 102보충대에 입대했는데, 급성간염 7급 판정을 받아 귀향을 해서 연세대학병원과 중앙병원의 지방간 진단서를 첨부해 2000년 9월14일 재입영 통지서가 나와 입대했습니다.

그리고, 내 아들이 12사단으로 배속돼 신병교육대에서 훈련중, 몸이 힘들고 식사도 못하고 훈련을 소화해내지 못해 유급까지 했습니다.

신병교육대에서는 식사를 거부하고 훈련도 거부한다며, 꾀병이라고 구타와 구속(영창)시킬 목적으로 철정국군병원에서 사망하기 2일전, 지방간 정상 이라는 진단서를 발부 받아 헌병대로 갔습니다.

하지만, 헌병대에서 이것가지고는 안된다고하여, 철정국군병원으로 다시 정신감정을 받으러 갔습니다.(헌병대에서 정신감정서 요구)
아이는 혼수상태(왜?)이고  연락이 와서 내가 동행을 했습니다.(10월27일)

국군철정병원에서 아버지를 내보내고 나서 정신과 군의관이 신병교육대 중대장의 말만 믿고, 정확한 진단 없이 꾀병이라며 구타하고, 팔을 꺾고 심지어 물고문까지 하고, 정신병동 격리실 철침대에 사지를 결박시킨 상태로 기도에 들어간 물을 토해 내지도 못하고 당일(27일) 사망했습니다.

최소한 묶지만 않았어도 사망하지는 않았을 것 입니다.
어째서 정신감정 받으런간 아이가 정신병동 격리실에 묶여서 기도에 들어간 물을 토하지 못하고 사망합니까?

그후 부모, 형제들이 정신병동을 외부(군)의 접근을 막고 저지. 9일간 내 아들의 시신을 보존하는 한편, 시민단체(전국군폭력희생자유가족협회)의 도움을 받아 훈련병들의 진술서 및, 철정국군병원 해당 군의관들을 조사해 자료들을 충분히 수집했습니다.

그 와중에 담당 행보관이 자살을 하고, 신교대 중대장·대대장도 사죄하는 마음으로 우리와 같이 있겠다고 해서 같이 먹고, 같이 자고 있었습니다.

9일만에 부검을 했는데, 군의부검의의 소견발표때, 간이 일반인은 1500g 정도인데 내 아들 상훈이는 2100g정도로 부어 있고, 심장 및 다른 장기엔 이상이 없는데, 기도에 포말(거품)과가 있고, 위내용물이 있어서 직접사인은 호흡곤란이라 했습니다.(비디오 녹화)

내 아들 사망은 10월27일, 부검은 11월5일 했는데 아직까지 내 아들 사망원인을 발표 안하고 있고, 지금현재 육군 3군단 검찰부에서 조사하고 있으며, 내 아들의 결정적인 사망원인은 국군철정병원 정신과 병동 의사 강범모의 지시에 의해 이뤄졌습니다.
철정병원 정신과에서 살인을 저지른 것입니다.
강범모는 살인을 했습니다.

나는 정상적인 소시민이고, 내 아들의 죽음이 국가의 손해이고 한 가정을 파괴했으며 씻을 수 없는 아픔과 상처를 입혔습니다.
억장이 무너집니다.

국가의 기강이 바로 서면 이러한 일이 다시는 일어나지 않으리라 믿고,
국가 기강을 바로 세우는 의미로 철저하고 투명한 진상규명을 원합니다.


● 현재의 상황 :
육군 심의 결과 순직통보를 받았으며 대전국립현충원에 안장되어 있습니다.
육군 3군단 검찰부에서 수사중에 있습니다.


   
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No 이름 군별 계급 소속부대 사고일자 사고유형 심의결과 조회
3 서상일 육군 이병 5759부대(5기갑여단 39전차대대 .. 1999.08.14 사망 사상 10062
2 이상훈 육군 이병 제12사단 신병교육대 2000/10/27 사망 공상 11640
1 윤광열 육군 소위 제8사단 10연대 3대대 9중대 2소.. 1999/12/04 사망 사상 11392
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